Formulario HTML

• Nombre
  
• Apellido
  
• Contraseña:
  
• Legajo
  
• Antecedentes Penales
  
• Hospital
  

Entradas de Selección

• Cobertura Médica
  
• Antecedentes Cardíacos
  
• Alérgico a las anestesias
  
• Fue operado alguna vez
  
• Grupo sanguíneo
  Grupo 0 Grupo A Grupo B Grupo AB
• Factor Rh:
  Positivo (+) Negativo (-)
• Fecha y Hora:

Entradas de Validación

• Indicar adicciones
  
• Mail para resultados
  
• Ingrese número código de ficha
  
• Último valor Índice de masa corporal medido