GIMNASIO TRIX
Solicitud de ingreso para prácticas deportivas
Nombre
Apellido
DNI
Usuario
Contraseña
Fecha de confección
Adjunta Ergometría
Sí
No
Altura [m]
Peso [kg]
IMC
Cobertura Médica
Sí
No
Nombre Cobertura Médica
Antecedentes Cardíacos
Sí
No
Alérgico
Sí
No
Indique a que es alérgico
Membresía - cuota
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Medio de pago
Tarjeta de crédito
Transferencia
Efectivo
Días semanales de práctica
Nro. locker asignado
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